W związku z opracowaniem arkusza organizacji pracy szkoły prosimy o wypełnienie kart zgłoszeń dziecka do świetlicy szkolnej na rok szkolny 2017/2018 w nieprzekraczalnym terminie do 31.01.2017 r. 

 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

 

I.                  Dane osobowe dziecka

Imiona i nazwisko

 

Klasa (w roku szkolnym 2017/2018)

 

Data

 i miejsce urodzenia

 

 

Miejsce zamieszkania

 

 

II.               Dane osobowe rodziców (opiekunów prawnych)

Imiona i nazwiska rodziców

(opiekunów prawnych)

 

Numer telefonu kontaktowego

 

 

 

 

 

 

Miejsce zamieszkania rodziców

(opiekunów prawnych)

 

 

 

 

Miejsce pracy matki

 

 

 

Pieczątka zakładu pracy

Godziny pracy

 

Aktualny telefon do pracy

 

 

Miejsce pracy ojca

 

 

 

Pieczątka zakładu pracy

Godziny pracy

 

Aktualny telefon do pracy

 

 

III.           Informacje szczególne mające wpływ na przyjęcie dziecka do świetlicy

(np. dojazd szkolnym autobusem po lekcjach, rodzic samotnie wychowujący dziecko)

...........................................................................................................................................................

Informacje o przewidywanym pobycie dziecka w świetlicy:

( proszę podkreślić w jakich godzinach dziecko będzie przebywać w świetlicy szkolnej) 

·        7.00 – 8.00

·        Po lekcjach do 13.00

·        Po lekcjach do 14.00

·        Po lekcjach do 15.00

·        Po lekcjach do 16.00

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.          

…………………………………..                                    …………...................................

podpis matki (opiekunki prawnej)                                   podpis ojca (opiekuna prawnego)